Wstęp - świadomość badanych
Jednym z najbardziej czasochłonnych i stresogennych zabiegów w gabinecie dentystycznym jest leczenie endodontyczne. Wymaga ono wielkich umiejętności samego stomatologa i niejednokrotnie sporego zapasu cierpliwości u pacjenta. Po analizie projektu "higiena jamy ustnej wśród Polaków" (zdrowezeby.1k.pl) wynika iż leczenie kanałowe było przeprowadzane u około 40% Polaków.

Badanie, które rozpocząłem dnia 18 sierpnia 2009 miało na celu dokładniejszą analizę problemu samego leczenie kanałowego w Polsce. Ankietowani w przeciągu kilkunastu tygodni wypełnili ponad 8 000 ankiet (adres badania: leczeniekanalowe.1k.pl). Podczas badania zadano proste pytania, które pomogą w interpretacji i rozpoznaniu rodzaju problemów z którymi zgłaszają się przeciętni pacjenci. Badanie pomogło uchwycić największe żale pacjentów, które zwykle nie są przekazywane bezpośrednio lekarzowi. W pierwszej kolejności wyselekcjonowano grupę badanych, która miała przeprowadzane leczenie kanałowe przynajmniej raz- próbę 5100 osób poddano dalszej analizie.

Około 60% badanych dowiedziało się co to leczenie kanałowe od swojego lekarza podczas wizyty, 30% osób przeczytało o szczegółach w internecie lub zna zabieg ze słyszenia. Najczęściej leczonymi kanałowo zębami są trzonowce stałe (42%) oraz przedtrzonowce (22%). 7% badanych miało przeprowadzane leczenie kanałowe zębów mądrości.

Polacy wolą usuwać?
Prawie 7% badanych stanęło przed szansą leczenia kanałowego i zdecydowało się na usunięcie zęba z przyczyn finansowych, kolejne 2% to osoby, które usunęły ząb z powodu braku czasu. W gabinecie NFZ można przeprowadzić darmowe leczenie zębów przednich, niestety potrzeby są dużo większe i aż 7% Polaków nie stać na leczenie. 60% pacjentów którzy zdecydowali się na leczenie kanałowe skarżyło się na ból zęba co stanowiło przyczynę wizyty.

Zespół Sjögrena (Syndroma Sjögren)  to przewlekła, układowa egzokrynopatia o nieznanej etiologii, charakteryzująca się naciekiem limfocytów w tkance gruczołów wydzielania zewnętrznego.

Prowadzi do upośledzenia lub całkowitej utraty ich funkcji. Występuje najczęściej po infekcjach wirusowych. Proces zapalny obejmuje gruczoły łzowe i ślinowe oraz charakteryzuje się nawracającym lub przewlekłym powiększeniem ślinianki przyusznej.

Etiologia zespołu Sjögrena nie jest dokładnie poznana, uważa się jednak, że pewną rolę w zakażeniu odgrywają wirusy: Epstein Barr (EBV) i ludzki wirus Cytomegalii (HCMV). Objawy tego schorzenia dotyczą jamy ustnej, oczu, innych gruczołów wydzielania zewnętrznego (m.in. trzustki) oraz mogą być nie związane z gruczołami i dotyczą całego organizmu (ogólne osłabienie, zmniejszenie masy ciała, podwyższona temperatura, wędrujące bóle, zapalenie stawów, suchość skóry, łuszczenie, powiększone węzły chłonne i wiele innych).

Obecnie stosowany podział tego schorzenia przedstawia się następująco:

Objawy, na które lekarz stomatolog powinien byś szczególnie wyczulony dotyczą rzecz jasna jamy ustnej i są to:
•    suchość w jamie ustnej, trwająca ponad 3 miesiące
•    spadek jakości i ilości śliny (xerostomia)
•    konieczność używania płynów przy połykaniu suchego posiłku
•    upośledzenie smaku
•    zanik brodawek na języku
•    błona śluzowa wygładzona, czasem pomarszczona i żywoczerwono zabarwiona
•    powiększenie ślinianek (głównie przyusznych)
•    nasilona próchnica (brak oczyszczającego działania śliny i jej małe pH prowadzą do szybkiego rozwoju próchnicy, zwłaszcza szyjkowej)
•    zapalenie śluzówki
•    grzybice (sprzyjające warunki do rozwoju przewlekłych zanikowych kandydoz wywołanych przez drożdżaki z rodziny Candida albicans)
•    uczucie drętwienia, parestezji, głownie w obrębie gałęzi nerwu szczękowego, żuchwowego, a czasem też ocznego (na skutek neuropatii nerwu trójdzielnego)

ROZPOZNANIE
Obecnie do rozpoznania zespołu Sjögrena, poza badaniem podmiotowym i przedmiotowym, niezbędne jest zastosowanie diagnostyki radiologicznej, histopatologicznej oraz serologicznej.

Używanie środków płuczących do opracowywania kanałów korzeniowych nosi nazwę ich opracowania chemicznego i obok opracowania mechanicznego jest nieodłączną częścią leczenia endodontycznego. Wprowadzono je ze względu na fakt, iż przy pomocy narzędzi mechanicznych i przez wzgląd na dużą różnorodność anatomiczną jam zębowych nie jesteśmy w stanie dokładnie usunąć miazgi tkwiącej w zachyłkach kanałowych, w kanałach dodatkowych itp.

Idealnie byłoby gdyby stosowany środek płuczący posiadał wszystkie (jeszcze taki nie powstał) lub chociaż kilka spośród wymienionych niżej cech:

•    rozpuszczanie szczątków rozpadłych tkanek i skrawków zębiny pozostałej po opracowaniu kanału,
•    jak najmniejszą toksyczność, szczególnie dla tkanek okołowierzchołkowych,
•    wykazywanie jak najniższego napięcia powierzchniowego (tak aby mógł się dostać do trudno dostępnych okolic),
•    zapewnienie odpowiedniego poślizgu narzędziu,
•    sterylizowanie w sposób właściwy kanałów zębowych (a przynajmniej ich dezynfekcja),
•    powinien być w stanie usunąć warstwę mazistą,
•    zmniejszenie ryzyka uszkodzenia lub złamania narzędzi w kanale,
a poza tym powinien być dostępny, tani, wygodny w użyciu, o odpowiednio długim okresie ważności oraz łatwy w przechowywaniu.

Podchloryn sodu
NaOCl to skuteczny środek bakteriobójczy, rozpuszczający zarówno żywe, jak i nekrotyczne tkanki, ale posiadający ogromną wadę, a mianowicie nie będący w stanie usunąć warstwy mazistej. Stężenie, w jakim należy go stosować, jest przedmiotem wielu badań naukowych. Obecnie panuje przekonanie, że jako środek zwalczający drobnoustroje jest on skuteczny w niskim stężeniu (0.5% - 1%), szczególnie jeśli stosowany jest w dużych ilościach i do częstego przepłukiwania. Jednak w przypadku stosowania podchlorynu sodu do rozpuszczania martwych tkanek wyższe stężenie, np. 5%, może dawać lepsze rezultaty.
NaOCl został przetestowany w połączeniu z innymi środkami płuczącymi i badania te przyniosły korzystne wyniki. Stosowanie 5% NaOCl wraz z EDTA daje znacznie lepsze wyniki w zwalczaniu bakterii, najprawdopodobniej dzięki usunięciu warstwy mazistej. Zwiększenie efektywności działania podchlorynu sodowego można uzyskać poprzez:
•    wydłużenie czasu jego działania na tkanki,
•    podgrzanie NaOCl do temperatury 60-70 °C powoduje istotny wzrost zdolności rozpuszczania substancji organicznej,
•    wykorzystanie igieł irygacyjnych, z bocznym otworem i o małej średnicy; pomagają one w dystrybucji środka płuczącego do okolicy wierzchołka.

Regularne szczotkowanie zębów jest skutecznym sposobem utrzymania prawidłowej higieny w obrębie jamy ustnej i zębów. Zabieg ten pozwala ograniczyć powstawanie próchnicy, chorób przyzębia, ale również eliminuje nieświeży oddech, usuwa miękki nalot, płytkę bakteryjną i resztki pokarmowe.

O skuteczności szczotkowania zębów decyduje częstotliwość wykonywania ów zabiegu, sposób szczotkowania, odpowiednia szczoteczka i pasta do zębów. Dobór metody szczotkowania zębów jest uzależniony od kilku czynników: wieku, stanu uzębienia i przyzębia, ale także od sprawności manualnych danej osoby. Uwaga! Czynnością nie mniej ważną jest regularne oczyszczanie języka. Przestrzega się przed nadmiernym uciskiem wywieranym przez szczoteczkę podczas czyszczenia zębów, może to prowadzić do nieodwracalnych zmian w przyzębiu, ubytków abrazyjnych, krwawień i innych zaburzeń. Największe kontrowersje budzi popularne "szorowanie" zębów, które może przynieść więcej strat niż pożytku. Ponad 75% użytkowników szczoteczki skarży się na krwawienia po szczotkowaniu - jest to ostateczny znak przemawiający na korzyść zmiany metody szczotkowania.

Metody szczotkowania:

Metoda roll (obrotowo-wymiatająca)
Metody wibrujące (Bass, Stillmann, Charters)
Metoda okrężna (Fones)
Metody: pionowa i pozioma

Podstawowym warunkiem wpływającym na powodzenie leczenia endodontycznego jest właściwe określenie długości roboczej kanału. Przez pojęcie długości roboczej rozumiemy odległość pomiędzy dwoma punktami danego zęba. Pierwszy to punkt na koronie zęba tzw. punkt referencyjny, a drugi to otwór fizjologiczny.

Dawniej uważano za drugi punkt wierzchołek radiologiczny, jednak jak dowiodły badania, pomiędzy otworem fizjologicznym, a anatomicznym istnieje mieszana tkanka miazgowo-ozębnową . Zatem opracowanie kanału przekraczające otwór fizjologiczny powodowałoby jej uszkodzenie. Stąd, otwór fizjologiczny przyjmuje się za granicę, do której należy opracować i wypełnić kanał. W związku z tym, pod pojęciem perforacji kanału będziemy rozumieć przesunięcie granicy leczenia kanałowego poza otwór fizjologiczny.
Obecnie najbardziej popularne i najczęściej stosowane są dwie metody ustalania długości roboczej kanału, a mianowicie:
• METODY RADIOLOGICZNE
• METODY ELEKTRONICZNE

METODY RADIOLOGICZNE

Przeprowadzane są z użyciem radiografii konwencjonalnej lub cyfrowej. Chociaż wielu stomatologów przyzwyczaiło się do używania tej pierwszej, to coraz częściej podkreśla się zalety drugiej i zachęca do jej stosowania. Radiografia cyfrowa bez wątpienia zrewolucjonizowała leczenie endodontyczne. Nie wymaga użycia kliszy, papieru, ciemni, jest bezpieczna dla pacjentów u których przeciwwskazane jest napromieniowanie ( np. kobiety w ciąży, pacjenci po przebytej niedawno radioterapii). Informacja z jamy ustnej jest przenoszona na monitor komputera dając cyfrowy obraz, który może być dowolnie obrabiany ( powiększany, wprowadzenie kntrastu itp.)
Metoda Ingle’a – spośród metod radiologicznych najbardziej znana i najczęściej stosowana. Stosując te metodę należy:
1) wykonać rentgenogram diagnostyczny i określić radiologiczną długość zęba za pomocą linijki endodontycznej;
2) przed wprowadzeniem narzędzia do kanału należy określić jego próbną długość pracującą, posługując się wcześniej wykonanym zdjęciem oraz w oparciu o standardowe długości charakterystyczne dla danego zęba;
3) wykonać zdjęcie pomiarowe z narzędziem wewnątrz kanału;
4) zmierzyć odległość końca narzędzia od wierzchołka radiologicznego i dodać ją do znanej długości narzędzia, daje to faktyczną długość zęba (FDZ); od niej odejmujemy 1 mm i uzyskujemy faktyczną długość roboczą kanału (FDRK);

Jama ustna jest tak jak i narządy wewnętrzne np. serce, wątroba spójnie związana z całym organizmem. Stąd wszelkie zmiany w nim zachodzące mogą mieć swoje odbicie właśnie w jamie ustnej. Przykładem takiego wpływu mogą być zmiany zachodzące w gruczołach wydzielania wewnętrznego ( np. trzustce- insulina, jajnikach- estrogeny i progesteron).

Rozregulowanie gospodarki hormonalnej pod wpływem jakiegoś czynnika, czy też po prostu będące skutkiem fizjologicznego starzenia się organizmu może pierwotnie nie powodować stanów zapalnych dziąseł (gingivitis),  może jednak nasilać procesy zapalne już w nich zachodzące, uwarunkowane płytka nazębną. Proste postacie zapalne dziąseł uwarunkowane są zaburzeniami w wydzielaniu insuliny występującymi w cukrzycy oraz zmianami w gospodarce hormonów płciowych u kobiet, o różnej etiologii. Do tych ostatnich możemy zaliczyć:

• Zapalenie dziąseł okresu dojrzewania
Udowodniono w badaniach, że zapalenie dziąseł w okresie dojrzewania występuje w stopniu bardziej nasilonym niż przed tą fazą i po niej. Efekt może być jeszcze potęgowany złą higieną w tym okresie, czy też nawykowym oddychaniem ustami. Wówczas mogą pojawiać się zmiany przerostowe dziąseł w obrębie zębów przedniego odcinka w szczęce.
Jeśli chodzi o leczenie to w tym przypadku skupia się głównie na monitorowaniu prawidłowego utrzymywania higieny w jamie ustnej. Czasem konieczna jest gingiwoplastyka lub też konsultacja laryngologiczna w celu eliminacji oddychania przez usta.

• Zapalenie dziąseł podczas ciąży
Badania wykazały, że u wielu kobiet dochodzi do ciążowego zapalenia dziąseł wskutek nagromadzenia się płytki nazębnej i drażnienia dziąseł. Objawy obejmują zaczerwienienie, zapalenie i krwawienie dziąseł.
Czynnikami modyfikującymi odpowiedź zapalną dziąsła w czasie ciąży, są między innymi zmiany w poziomie hormonów płciowych (progesteron i estrogeny), specyficzne zmiany we florze bakteryjnej oraz zmiany w odpowiedzi immunologicznej u kobiet ciężarnych, powodowanej prawdopodobnie zahamowaniem odpowiedzi immunologicznej przeciwko płodowi. W latach 70-tych wykazano wpływ zmian w poziomie hormonów płciowych na tkankę dziąsła. W dziąśle wykryto specyficzne receptory dla estrogenów. Estrogeny mogą wpływać na proliferację komórek dziąsła, ich różnicowanie i keratynizację. Zmiany te wraz ze zmianami w mikrocyrkulacji dziąsłowej i przepuszczalności naczyń, powodowanymi przez kolejny z hormonów działających w czasie ciąży – progesteron, powodują większe narażenie i nasilenie odpowiedzi zapalnej na czynniki bakteryjne zawarte w płytce nazębnej.
Leczenie polega na kontrolowaniu higieny jamy ustnej średnio co dwa miesiące nie tylko do czasu porodu, ale aż do momentu zakończenia karmienia.