Zęby dotknięte próchnicą, zapaleniem miazgi lub z wytworzonym ropniem w pobliżu wierzchołka nie są błahym problemem. Zepsute zęby istotnie wpływają na stan naszego zdrowia fizycznego i psychicznego. Nikogo nie trzeba przekonywać, że zniszczone zęby nie dodają uroku, nie każdy jednak wie, że ząb dotknięty próchnicą lub objęty ropniem stanowi wrota infekcji dla wielu chorobotwórczych drobnoustrojów. Zakażenie może rozpoczynać się w miazdze zęba i rozprzestrzeniać się poprzez kanały zęba obecne w jego korzeniach do tkanek okołowierzchołkowych, skąd może dostawać się także do kości.
Po dostaniu się do kości, o ile schorzenie nie jest leczone zaczyna się proces ropotwórczy, ropa zbiera się w wyniku odpowiedzi odpornościowej organizmu na inwazję mikroorganizmów, głównie bakterii. Zebrana ropa może pozostawać w kościach lub szukać ujścia przez tkanki miękkie – poprzez utworzenie przetoki, czyli rozerwania warstw mięśni, błon śluzowych i/lub skóry. Proces zapalny objawia się zwykle bólem, gorączką, dreszczami i pogorszeniem samopoczucia. Na zasięg zakażenia mają wpływ głównie rodzaj drobnoustroju (niektóre mikroorganizmy pozostają przez dłuższy czas w jednym miejscu, inne wędrują do coraz to nowych obszarów ciała) oraz poziom odporności – u osób odpornych infekcje rozprzestrzeniają się zwykle wolniej, niż u pacjentów z licznymi schorzeniami lub osób po przeszczepach poddanych immunosupresji.
Drogi szerzenia się zakażeń można podzielić na bezpośrednie i pośrednie. Infekcje szerzące się bezpośrednio obejmują przylegające do miejsca przebiegu zapalnego tkanki miękkie. W wyniku rozprzestrzeniania takiego zakażenia mogą się tworzyć ropnie – są to małe jamki ograniczone wałami tkankowymi, które zawierają martwe komórki, bakterie i leukocyty – białe ciałka krwi, które zwalczają drobnoustroje, są one otoczone dużą ilością ropy. Ropnie pochodzenia odzębowego można podzielić na ropnie okołowierzchołkowe, podokostnowe oraz podśluzówkowe.
Ropnie okołowierzchołkowe tworzą się najczęściej w wyniku głębokiej próchnicy i obumarcia miazgi zęba z wytworzeniem ropy, która wędruje kanałami w korzeniu zęba i przedostaje się przez wierzchołek korzenia – jeśli proces jest przewlekły, tzn. trwa długo w czasie, to stan zapalny dociera do kości i w jego wyniku zostaje ona rozpuszczona i powstaje pusta przestrzeń zwana torbielą lub cystą.
Ropnie podokostnowe, które są kolejnym po ropniach okołowierzchołkowych stadium zapalenia, gdy wydzielina ropna migruje przez kość docierając do okostnej i odwarstwiając ją, co jest bardzo bolesne. Ropnie podokostnowe są bardzo często zlokalizowane na podniebieniu, nie przechodzą wówczas w ropnie podśluzówkowe, natomiast są najbardziej bolesnymi ropniami ze wszystkich – ból często promieniuje na połowę twarzy, lub całą twarz, opisywany jest jako pulsujący i ciągły, może nasilać się w nocy.
Ropnie podśluzówkowe, których wydzielina wędruje przez okostną szczęki lub żuchwy i przebija błonę śluzową jamy ustnej lub skórę – proces ten zachodzi zawsze po najmniejszej linii oporu. W momencie perforacji błony śluzowej i wydostawania się ropy na zewnątrz następuje zmniejszenie się bólu – ma to związek ze zmniejszeniem się ciśnienia płynu wewnątrz ropnia. Procesowi temu towarzyszy gorączka, obrzęki policzków, jamy ustnej, warg i okolicy podoczodołowe. W zależności od zęba, który stał się przyczyną zakażenia otworzenie się ropnia następuje w innym miejscu, dla zębów szczęki jest to często przedsionek jamy ustnej (zakażenia z zębów przedtrzonowych i trzonowych), czyli przestrzeń między wargami a łukami i wyrostkami zębowymi, dół nadkłowy (występuje na wysokości kła – zakażenie pochodzi zwykle od zębów przednich, rzadziej os przedtrzonowców), zatoka szczękowa – znajduje się we wnętrzu kości szczękowej, jama nosowa, możliwe jest także przebicie się ropnia przez policzek (ropnie przy zębach trzonowych) i wylewanie się jego treści na skórę oraz utworzenie ropnia na podniebieniu (infekcja najczęściej od siekaczy bocznych lub pierwszych przedtrzonowców). Jeśli chodzi o perforację ropnia do zatoki szczękowej, to głównie ma to miejsce w przypadku wystąpienia infekcji 2. przedtrzonowca i 1. trzonowca szczęki, gdyż ich korzenie znajdują się najbliżej niej, a zdarza się nawet, że położone są w jej świetle. Ropnie pochodzące od zębów żuchwy otwierają się do przedsionka jamy ustnej, perforują jej dno, czyli okolicę pod językiem, oraz mogą drążyć przez policzek (głównie ropnie od korzeni zębów trzonowych) i brodę i przebijając skórę otwierać się na zewnątrz. Należy pamiętać, że jeżeli ból zęba z próchnicą był ciągły i trwał dość długo, a potem nagle się zakończył, to nie świadczy to o jego samowyleczeniu, a jest raczej sygnałem obumarcia miazgi, która zawiera nerwy informujące o jego złym stanie, wraz ze śmiercią komórek nerwowych dane o stanie zapalnym przestają do nas docierać. Po tym okresie zwykle pojawia się ból na nagryzanie – jest to związane z pojawieniem się ropnia okołowierzchołkowego i zapaleniem ozębnej. Ból ten utrzymuje się jakiś czas a następnie stopniowo ustępuje – dzieje się tak, ponieważ ropa zbierana w okolicy okołowierzchołkowej korzenia zęba znajduje ujście do kości, skąd dalej się rozprzestrzenia, aż wytworzy przetokę i wyleje wydzielinę ropną – do wnętrza jamy ustnej przez błonę śluzową lub na zewnątrz przez otwór w skórze. Dlatego nie należy czekać, aż przestanie boleć – lepiej udać się do stomatologa, który nas przebada i ustali przyczynę bólu i rozpocznie leczenie, oczekiwanie, że ból i zapalenie minie nie jest wskazane, gdyż może doprowadzić do poważniejszych konsekwencji, niż utrata zębów.
Infekcja może też rozprzestrzeniać się poprzez błonę śluzową jamy ustnej i skórę i tworzyć przestrzenie patologiczne z nią połączone, lub też rozsiewać się w tkankach miękkich wywołując cellulitis. Cellulitis jest to rozproszone zapalenie tkanek miękkich podskórnych lub leżących pod błonami śluzowymi, nie jest ono ograniczone i w przeciwieństwie do ropni rozprzestrzenia się poprzez naturalne przestrzenie oraz wzdłuż powięzi mięśniowych, czyli błon, które pokrywają mięśnie. Nie należy mylić tego rodzaju zapalenia z pomarańczową skórką, na którą często skarżą się kobiety, ponieważ oba te stany, oprócz nieciekawego wyglądu, nie mają ze sobą żadnego związku. Ten rodzaj zakażenia stosunkowo szybko przenosi się dalej, obejmując coraz większą ilość tkanek. W niektórych przypadkach stan ten może wywołać ciężką niewydolność oddechową, dzieje się tak, gdy infekcja przenosi się w okolice szyi i wywołuje obrzęk, który zmniejsza światło dróg oddechowych. Stan zapalny może się także przenosić z tkanek miękkich do wnętrza kości wyrostków zębodołowych i wywoływać tam zapalenie szpiku kostnego. Ogniska zapalne w jamie ustnej, takie jak zepsute zęby, mogą także doprowadzać do zapaleń zatok nosowych i czołowych.
Zepsute zęby są powodem chorób dziąseł – krwawienie, opuchlizna i przykry zapach z ust są jednymi z ich objawów. Zapalenia takie mogą się rozprzestrzeniać poza dziąsła do kości, gdzie doprowadzają do ich ubytku i rozchwiania się zębów, ponieważ komórki towarzyszące procesom zapalnym, głównie makrofagi, mają zdolność do rozpuszczania tkanek i pochłaniania martwych komórek własnego organizmu i bakterii – niestety wraz z martwiczymi komórkami pożerana jest także część zdrowej tkanki i w ten sposób powstaje jej ubytek.
Infekcje rozprzestrzeniające się drogą bezpośrednią mogą doprowadzić do powstania anginy Ludwiga – uważa się, że w 90% jest ona konsekwencją złego stanu zębów, głównie 2. i 3. trzonowca dolnego. Choroba ta objawia się obustronnym obrzękiem szyi i okolicy podżuchwowej, trudnościami z połykaniem i oddychaniem, dreszczami, gorączką, zwiększonym ślinieniem i ograniczeniem ruchomości języka. Schorzenie powoduje martwicę komórek mięśniowych. Nieleczona angina Ludwiga może być przyczyną obrzęku głośni i niedrożności dróg oddechowych.
Zakażenie może wykorzystywać do szerzenia się także inne drogi – takie jak układ chłonny wraz z węzłami oraz krwiobieg – jest to wówczas pośrednia droga przenoszenia się infekcji. Wykorzystując przewody limfatyczne proces zapalny dociera do najbliższych węzłów chłonnych w obrębie głowy i szyi, są one wtedy najczęściej spuchnięte, bolesne, a czasem nawet ropieją, co może wymagać wykonania drenażu, czyli otworu, przez który ropa będzie mogła wydostać się na zewnątrz. Infekcja może także przemieszczać się wraz z biegiem krwi, czyli docierać praktycznie do każdego narządu, zwykle w taki sposób zapalenie trafia do mózgu i nerek - najczęstszą konsekwencją tego stanu jest kłębuszkowe zapalenie nerek. Oprócz nerek i mózgu zakażenia rozprzestrzeniane tą drogą mogą dotyczyć każdego narządu miąższowego.
Zakażenia odzębowe mogą wywoływać powstawanie zakrzepów w żyłach twarzy i zatokach żylnych opon mózgowych i mózgu. Zakrzepy takie mogą się odrywać i zatykać naczynia, przez co upośledzają lub całkowicie hamują odpływ krwi – jest to stan poważnie zagrażający życiu i obarczony dużym ryzykiem wystąpienia udaru mózgu, który jeśli nie zakończy się zgonem, to może powodować paraliż niektórych części ciała i zaburzenia świadomości. Oprócz zakrzepów żylnych i zapalenia opon mózgowych infekcje przedostające się z jamy ustnej mogą doprowadzać do powstania ropni mózgu – bardzo często ze skutkiem śmiertelny lub bardzo ciężkimi konsekwencjami dla zdrowia.
Stany zapalne jamy ustnej mogą stać się przyczyną infekcji w rejonie oczodołu. Wytworzenie się zapalenia tkanki i ropnia w oczodole może zakończyć się niestety utratą wzroku, a ponadto, jeżeli proces zapalny dalej migruje, może on spowodować zapalenie opon mózgowych, ropnie mózgu czy zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej. Procesy zapalne oprócz samego oczodołu obejmują często także gałkę oczną.
Infekcje z jamy ustnej często rozprzestrzeniają się do głębokich warstw tkanek szyi, a stamtąd wędrują do śródpiersia, czyli części klatki piersiowej, w której znajdują się niezbędne do życia organy – serce i sąsiadujące z nim płuca. Zapalenie śródpiersia jest późna komplikacją zakażeń pochodzących od zębów, objawia się nieustępującą gorączką, dusznościami i bólem w klatce piersiowej. Często dochodzi wtedy do zapalenia wsierdzia, czyli najgłębszej warstwy serca – stan taki upośledza pracę serca i może stać się przyczyną powstania jego wady. Stan ten wymaga interwencji lekarskiej, zwykle odbywa się ona na oddziałach intensywnej terapii.
Bardzo ciężkim i bardzo rzadko występującym stanem, który jest konsekwencją zakażeń wywodzących się z zębów jest martwicze zapalenie powięzi głowy i szyi. Zakażenie to objawia się szybkim i gwałtownym obumieraniem dużej ilości tkanek, czemu towarzyszy wydzielanie się gazu. Infekcja musi być szybko leczona chirurgicznie – przez usunięcie martwych tkanek, ponieważ przy schorzeniu tym występuje bardzo szybkie zatruwanie organizmu toksynami bakterii grożące sepsą.
Procesy zapalne są jednym z czynników ryzyka miażdżycy i nowotworów – im więcej ich toczy się w organizmie tym większe prawdopodobieństwo zapadnięcia na te choroby. Miażdżyca jest główną przyczyną choroby niedokrwiennej serca, która często prowadzi do zawałów i śmierci. Polega ona na zarastaniu światła naczynia złogami płytki złożonej z tłuszczu, wapnia, płytek krwi i innych składników, co zakłóca przepływ krwi do narządów i powoduje ich niedokrwienie. Gdy niedokrwienie utrzymuje się dość długo następują zawały lub udary organów – zwykle dotyczy to serca i mózgu, ale może zachodzić także w innych narządach. Krążąca krew przenosi bakterie z jamy ustnej do nerek – może to być przyczyną ich zapalenia i niewydolności.
Duża ilość procesów zapalnych powoduje konieczność produkowania zwiększonej ilości komórek układu odpornościowego, co może doprowadzić do przedostawania się do ustroju także komórek zmienionych, atakujących własne tkanki. Obserwuje się to właśnie w chorobie nowotworowej, ponadto u osób, u których trwa już proces nowotworowy stany zapalne działają jak magnes na zmutowane komórki guza, co wspomaga tworzenie się przerzutów.
U osób z niską odpornością lub wieloma zepsutymi zębami może dochodzić do wystąpienia posocznicy. Posocznica, czyli sepsa jest to migracja dużej ilości chorobotwórczych bakterii do krwi i zakażanie w ten sposób całego organizmu. Jest to stan, który w wielu przypadkach kończy się śmiercią lub poważnymi konsekwencjami dla zdrowia, ponieważ bakterie wytwarzają toksyny niszczące komórki i zaburzające funkcje tkanek. Pojawienie się tak wielkiej liczby bakterii w organizmie aktywuje układ odpornościowy, który wyrzuca masowo substancje typowe dla zapaleń, np. histaminę, która doprowadza do obrzęków, prowadzi to do wstrząsu septycznego, często śmiertelnego.
O tym, jak ważny jest stan zębów i dziąseł może świadczyć fakt, że pacjenci przyjmowani do szpitali w celu przeprowadzenia zabiegów operacyjnych poddawani są kontroli uzębienia w celu wykluczenia potencjalnych zakażeń. Osoby z niewyleczoną próchnicą, kikutami korzeni czy zapaleniem dziąseł nie są do nich kwalifikowani, o ile nie istnieje poważne zagrożenie życia. Stanu zębów nie wolno lekceważyć, aby jak najlepiej dbać o zęby zaleca się codzienną higienę jamy ustnej oraz wizyty kontrolne u stomatologa co najmniej raz na 6 miesięcy. Regularne przeglądy pozwalają na zauważenie oznak próchnicy na jej początkowym etapie, dzięki czemu może ona być leczona bezboleśnie. Należy zwrócić uwagę na to, że założone wypełnienia, potocznie nazywane „plombami” niestety nie są wieczne i z czasem stają się nieszczelne, co może doprowadzić do przenikania przez nie bakterii i powtórnej próchnicy, dlatego należy je kontrolować i w razie potrzeby wymienić. Lepiej jest zapobiegać chorobom zębów, niż je leczyć, nie tylko ze względu na koszty, ale także na ból i zagrożenie dla zdrowia. Wyleczenie próchnicy wszystkich zębów oraz regularne usuwanie kamienia nazębnego pozwala ograniczyć rozprzestrzenianie się zakażeń i przyczynia się do poprawienia stanu zdrowia całego organizmu i lepszego samopoczucia.
Bibliografia:
1. Oral & Maxillofacial Surgery, S. Sanghai, P. Chatterjee, Jaypee Brothers Publishers, 2009
2. Oral and maxillofacial surgery: an objective-based textbook, Jonathan Pedlar, John W. Frame, Elsevier Health Sciences, 2001
3. Text Book Of Oral & Maxillofacial Surgery, S. M. Balaji, Elsevier India, 2007
4. Zbigniew Jańczuk, Stomatologia zachowawcza – Zarys kliniczny, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2007
5. Stanisław Bolesław Bartkowski: Chirurgia szczękowo-twarzowa: podręcznik dla studentów i lekarzy. Kraków: Collegium Medicum UJ: Ages, 1996
